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CID10 - B55.0 (Leishmaniose visceral)

IntroduçãoEditar

É uma zoonose  sistêmica febril que acomete Europa e Américas sendo considerada um problema de saúde pública nos países mais pobres. Nas Américas possui predomínio em crianças e em zona rural. No Brasil seu desenvolvimento é esporádico sendo a maioria dos casos relativos a região nordeste. Pode acometer paciente imunossuprimidos e ser considerada infecção oportunista.

Agente etiológicoEditar

É causada por protozoários da família Trypanosomatidae, gênero Leishmania com três espécies principais do complexo Donovani: L. donovani, L. infantum e L. chagasi (Brasil). A transmissão se dá através da picada de mosquitos flebótomos dos gêneros Phlebotomus e  Lutzomyia. Pode também haver transmissão por meio de compartilhamento de seringas contaminadas, transfusão de hemoderivados, congênita e ocupacional (laboratórios).

O gênero Leishmania possui duas formas evolutivas: amastigota, flagelada, intracelular obrigatória, arredondada e a promadtigota, flagelada, alongada. A reprodução acontece nas duas formas por meio de divisão binária.

EpidemiologiaEditar

Acomete de forma endêmica 88 países distribuídos pela Europa, África, Ásia e Américas. Dados da OMS afirmam que há aproximadamente 12 milhões de pessoas infectadas sendo a maior parte do Brasil, Índia, Sudão e Bangladesh. O Brasil corresponde a 90% dos casos da América Latina. E a região nordeste compreende a maioria dos casos brasileiros. Foram registrados poucos casos no Estado de São Paulo, mas nenhum autóctone. No Brasil há um predomínio desta patologia em regiões periurbanas.

PatogêneseEditar

As fêmeas do flebotomíneo são hematófagas e realizam seu repasto no período do crepúsculo ou à noite. Abrigam-se em tocas de animais, árvores ou entre as fendas das paredes de residências. Os cães são os principais reservatórios podendo desenvolver a doença ou permanecer assintomáticos.

O mosquito regurgita as formas promastigotas que são internalizadas por macrófagos. Estas formas perdem o flagelo e se tornam amastigotas que se reproduzem por divisão binária e rompem o macrófago.  Ocorre, então, a infecção de novos macrófagos ou monócitos. Dessa forma o protozoário percorre a corrente sanguínea e alcança os órgãos do sistema reticuloendotelial, como baço, fígado e medula óssea, mantendo, assim, o ciclo proliferativo. Ao picar o homem ou animal infectado o flebotomíneo ingere a forma amastigota que evolui para a forma promastigota metacíclica invadindo o aparelho digestivo proximal do mosquito podendo realizar nova transmissão.

Quadro ClínicoEditar

Podem ser observadas as formas assintomática, subclínica e clássica. 

Formas Assintomática e SubclínicaEditar

A forma assintomática geralmente acomete indivíduos que residem em áreas endêmicas. A forma subclínica também é característica de regiões endêmicas e a sintomatologia é inespecífica (febre baixa, retardo no crescimento, fadiga e hepatomegalia. De ambos os casos, 85% evoluem para a resolução espontânea e 15% para a forma clássica.

Forma ClássicaEditar

Predomina em crianças menores que 10 anos. Possui um período de incubação que pode variar de dois a seis meses. É caracterizada por febre insidiosa e irregular, sintomas inespecíficos sistêmicos (anorexia, prostração, palidez progressiva, diarréia, tosse seca ou pouco produtiva, perda ponderal acentuada, plenitude pós-prandial e aumento abdominal. A hepatoesplenomegalia está sempre presente. O baço possui crescimento maior do que o fígado podendo atingir a fossa ilíaca contralateral. Há micropoliadenopatia com predomínio da cadeia cervical.  Ao exame físico há palidez cutanemucosa, desnutrição, cabelos quebradiços, pele de coloração escurecida ou pardacenta.

Os exames laboratoriais revelam pancitopenia de grau variado:  anemia normocítica normocrômica com Hb < 9 g/dl, leucometria < 3000/mm3 e plaquetometria < 100.000/mm3; VHS elevado; hipoalbuminemia + hipergamaglobulinemia policlonal; discreta elevação de transaminases e raramente das bilirrubinas.

A progressão da doença ocorre com desnutrição acentuada, pancitopenia grave  e abdome volumoso devido a acentuada hepatoesplenomegalia. Podem ocorrer sangramentos variados (gengivorragias, equimoses e petéquias). Nas mulheres há amenorréia, nos adolescentes a puberdade é retardada e nas crianças há atraso do desenvolvimento.

Ocorre neutropenia acentuada e a principal causa de óbito é infecção bacteriana. A icterícia raramente ocorre podendo estar correlacionada com infecções secundárias ou outra hepatopatia.

As manifestações de portadores de síndrome de imunodeficiência adquirida são similares as demais. Ocorre em fases avançadas de imunodepressão (contagem de linfócitos TCD4 menor que 200).

DiagnósticoEditar

Pode ser realizado através da detecção do parasito na sua forma amastigota dentro de macrófagos ou monócitos por métodos diretos. O aspirado de medula óssea possui sensibilidade de 70%, no entanto, o aspirado esplênico é considerado o método padrão-ouro com sensibilidade de 90-95%, tendo como pré-requisitos: esplenomegalia > 3 cm, atividade de protrombina > 60% e plaquetometria > 40.000/mm3. Pode-se realizar também a cultura de Leishmania em meios apropriados. E ainda o método PCR com sensibilidade de 94%, mas com resultados dependentes de muitas variáveis.

Na triagem diagnóstica pode ser utilizada a pesquisa de anticorpos específicos para os antígenos da Leishmania sp., mas com especificidade limitada, devendo sempre haver confirmação pela pesquisa parasitária.

Há, ainda, o teste intradérmico de Montenegro, porém ele sempre é negativo na forma ativa da doença. Após a resolução do quadro o teste se torna positivo e assim permanecendo por longos anos.

TratamentoEditar

Os antimoniais pentavalentes são usados como primeira escolha no Brasil devido a sua eficácia e baixo custo. A dose deve ser de 20mg/kg/dia de antimônio por via intravenosa ou intramuscular por 20 a 30 dias consecutivos. O antimoniato de N-metilglucamina (Glucantime) é o antimonial comercializado no Brasil.

A droga de segunda escolha é a anfotericina B que deve ser usado nos casos de falência dos antimoniais pentavalentes. É droga de primeira linha em gestantes e pacientes com critérios de gravidade (toxemia, icterícia e hemorragia).

PrevençãoEditar

Deve incluir a detecção dos casos suspeitos através do treinamento dos profissionais de saúde que trabalhem em áreas endêmicas, manutenção dos centros capacitados para o atendimento desses pacientes, detecção e eliminação dos reservatórios infectados (no Brasil, o cão), controle dos flebotomíneos com o uso de inseticidas de ação residual.



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